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Darmkrebs

Ein Karzinom kann an allen Schleimhautabschnitten des Darms auftreten. Dick- und Mastdarm sind jedoch innerhalb des Magen-Darmtraktes am häufigsten befallen. Die allermeisten Karzinome des Darmes entstehen in den letzten 30 cm, also in Mastdarm und Sigma. Darmkrebs ist in Deutschland bei Frauen die zweithäufigste Krebsart, bei Männern ist es die dritthäufigste Krebserkrankung (45.000 Menschen erkranken pro Jahr neu). An Darmkrebs sterben in Deutschland jährlich etwa 20.000 Menschen.In der USA treten 51 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf.

 

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Weshalb diese Erkrankung beim einzelnen entsteht, ist nicht restlos geklärt. Eine gewisse erbliche Komponente scheint jedoch immer vorzuliegen. Im Alter tritt Darmkrebs häufiger auf als bei jungen Menschen, aber jüngere Menschen sind nicht automatisch vor Darmkrebs geschützt. Auch die Hypothese, dass spoertliche Betätigung vor Darmkrebs schützt, konnte in einer großen Studie nicht nachgewiesen werden. Ursache kann in speziellen Fällen die Bestrahlung eines Prostatakarzinoms sein. Nach der Bestrahlung dieses Karzinoms ist das Risiko für ein Rektumkarzinom auf das 1,7fache erhöht. Nach dieser Behandlung ist also die Kontrolle des Enddarms in kurzen Abständen notwendig.

Ein “Darmkrebs” entsteht aus Vorstufen, sogenannten Polypen. Bei der Entstehung handelt es sich um ein Geschehen, welches mehrere Ursachen hat. Scheinbar ist die Ernährung mit viel Fett, vor allem mit gesättigten Fettsäuren (tierische Fette) ein auslösender Faktor für die Entstehung von Darmkrebs. Dagegen sollen ungesättigte Fette (in Fischen) und faserreiche Nahrungsmittel einen schützenden Einfluss haben. Dazu passt eine Studie, in der Menschen mit einem hohen Verzehr von rotem Fleisch ein erhöhtes Darmkrebsrisiko hatten und Menschen mit hohem Fischverzehr ein verringertes Risiko hatten, an Darmerkrebs zu erkranken. Andererseits konnte eine Studie aus den USA, die fettarme Ernährung gegen fettreiche Ernährunge untersucht hatte, keinen Unterschied in der Häufigkeit der Darmkrebsentstehung nachweisen. Eine ausgewogene Ernährung ist aber in jedem Fall zu empfehlen. In den letzten Jahren hat sich der schützende Einfluss von Acetylsalizylsäure nachweisen lassen. Die Entstehung von Polypen kann damit vermindert werden. Allerdings sollte vor einer ständigen Einnahme dieses Medikamentes ein Arzt kontaktiert werden, da die Nebenwirkungen beträchtlich sein können. In den Vereinigten Staaten wird bereits jetzt von einigen Wissenschaftlern die Einnahme dieser Medikamente als Schutz vor Darmkrebs empfohlen. Eine mit der Acetylsalicylsäure verwandte Medikamentengruppe, die COX-2-Hemmer besitzt ebenfalls eine schützende Wirkung vor der Entwicklung eines Darmkrebses.. Bei der Langzeitgabe eines dieser Medikamente wurde jedoch ein vermehrtes Auftreten von Herzerkrankungen festgestellt. Bei Patienten mit Herzerkrankungen sollten diese Medikamente nicht eingesetzt werden und auch bei Patienten ohne bekannte Herzerkrankung ist die Langzeitwirkung zu vermeiden. Auch Kalzium und Folinsäure sollen einen schützenden Einfluss vor Darmkrebs haben. In einer 2005 erschienen Analyse wurde bei Patienten, die sich viel körperlich bewegen, ein vermindertes Auftreten von Kolonkarzinomen gezeigt.

Mehrere Mutationen, die mit dem Auftreten von Darmkrebs in Zusammenhang stehen, wurden bereits entdeckt. Um den Darmkrebs entstehen zu lassen, müssen also mehrere genetische Schritte, die zu einer nicht mehr korrekten genetischen Information führen, in einer Schleimhautzelle hintereinander ablaufen. Deshalb dauert die Entwicklung des Krebses relativ lange (10-15 Jahre nach Entstehen eines Polypen) und kommt auch nicht in jedem Polypen vor.

In einigen Familien tritt Darmkrebs häufiger auf (hier wird die erbliche Belastung sehr oft klar nachgewiesen), da die erste Mutation bereits seit der Geburt besteht.In diesen Familien tritt Darmkrebs schon vor dem 45. Lebensjahr auf oder sehr viele Verwandte sind an Darmkrebs erkrankt. Die Mitglieder dieser Familien werden bereits viel früher untersucht und bei Bestätigung der Mutation wird die koloskopische Überwachung sehr viel häufiger als in der Bevölkerung ohne Mutation vorgenommen. In Deutschland sind etwa 2 % der kolorektalen Karzinome durch eine familiäre Erkrankung bedingt. Inzwischen stehen auch Bluttests zur Verfügung, welche die Mutation direkt nachweisen. Wenn der Bluttest negativ ist, sind die häufigen Überwachungen nicht notwendig. Das Risiko der Menschen mit negativem Bluttest ist so hoch, wie bei Menschen, die nicht aus Risikofamilien stammen. Die Erkrankung kann dann auch nicht an deren Kinder weitergegeben werden.

Auch entzündliche Darmkrankheiten beinhalten ein erhöhtes Darmkrebsrisiko. Die ständige Teilung und Erneuerung der Zellen sorgt für ein häufigeres Auftreten von Mutationen, so dass die Schritte bis zur Entartung in mehr Zellen gleichzeitig ablaufen können. Auch aus diesem Grund werden Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen häufiger koloskopiert.

Wenn man Polypen entdeckt und mittels Koloskopie entfernt (Polypektomie), bevor sich bösartige Zellen entwickelt haben, oder wenn die bösartigen Zellen sich noch innerhalb des Polypen befinden, ist man geheilt. Deshalb ist die koloskopische Vorsorgeuntersuchung unbedingt zu empfehlen. Die Vorsorgeuntersuchungen beinhalten die jährliche Untersuchung des Stuhlgangs auf unsichtbares Blut ab dem 50. Lebensjahr und die Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr und eine Nachfolgekoloskopie nach 10 Jahren. Diese Untersuchungen werden von den Krankenkassen bezahlt, ohne dass der Verdacht auf eine Krebserkrankung oder auf das Vorhandensein von Polypen besteht.

Die ersten Symptome sind Blutauflagerungen auf dem Stuhl. Diese sollten unbedingt zum Arzt führen. Auch Veränderungen bei den Stuhlgangsgewohnheiten, der Konsistenz des Stuhls, auch Schmerzen im Bauch, die anderweitig nicht erklärbar sind, können Symptome sein. In seltenen Fällen ist das Karzinom so groß, dass es einen Darmverschluss hervorruft. Sehr selten kommen Darmwanddurchbrüche vor. Ein Zeichen kann auch die ständige Blässe und Blutarmut sein. Ungewollter Gewichtsverlust und Leistungsminderung können ebenfalls zur Diagnose führen. Leider machen Karzinome, die am Anfang des Dickdarms (in der Nähe des Wurmfortsatzes - siehe Anatomie) liegen, kaum Beschwerden und sind bei Beschwerden schon weit fortgeschritten. Auch deshalb ist eine Vorsorgeuntersuchung ausgesprochen wichtig und sollte wahrgenommen werden..

Beim Bemerken der Symptome sollte ein gastroenterologisch tätiger Arzt aufgesucht werden, der mittels Darmspiegelung Veränderungen im Dick- und Mastdarm erkennen wird. Durch eine Probeentnahme und die histologische Untersuchung ist auch zweifelsfrei die Art der Veränderung zu klären. Wenn die Diagnose festgestellt ist, werden noch weitere Untersuchungen durchgeführt. Immer wird eine Ultraschalluntersuchung des Bauches vorgenommen. Diese Untersuchung ist schmerzfrei, nuss aber im nüchternen Zustand erfolgen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbes ist ebenfalls immer angezeigt. Eine Blutentnahme muss ebenfalls sein, um eventuelle Tumormarker und den Gesamtstatus des Körpers herauszufinden. Gelegentlich werden Computertomographie oder Magnetresonanztomographie und weitere Röntgenaufnahmen angefertigt.

Wenn ein Karzinom nachgewiesen wurde, schließt sich eine Operation an, die über einen Bauchschnitt oder aber (bisher noch in Studien) laparoskopisch erfolgt. Das karzinomtragende Teilstück des Darmes wird mit einem Sicherheitsabstand, den versorgenden Blutgefäßen und den zugehörigen Lymphknoten entfernt. Danach werden die Darmenden wieder miteinander vereinigt. Falls der Tumor sehr tief sitzt, muss der komplette Mastdarm mit dem After entfernt werden. In diesen Fällen ist die Anlage eines Kunstafters notwendig. Dieser kann nicht mehr zurückverlegt werden. Häufiger befindet sich das Karzinom so weit entfernt vom After, dass dieser erhalten werden kann. Unter Umständen muss jedoch für die Zeit von 3 bis 6 Monaten ein künstlicher Darmusgang angelegt werden, um die Verbindung der Darmanteile während des Verheilens miteinander zu schützen. Während der Operation kann in den meisten Fällen der gesamte Bauch untersucht werden. Eventuelle Zusatzerkrankungen oder auch Absiedlungen des Tumors können erkannt werden, so dass die genaue Entscheidung über die nötigen Schritte erst während der Operation getroffen werden kann.

Nach der Operation wird der Patient wenige Tage künstlich ernährt. In dieser Zeit kann man bereits Tee trinken. Danach beginnt der Kostaufbau, der den Darm wieder an seine normale Tätigkeit gewöhnt. Bei einem optimalen Verlauf dauert der Krankenhausaufenthalt zwischen 3 und 10 Tagen. In der letzten Zeit sind einige Krankenhäuser zur Fast-Track-Methode übergegangen, bei der postoperative Aufenthalt erheblich verkürzt werden kann.

Inzwischen wird der feingewebliche Befund des Tumors fertiggestellt (Klassifikation). Anhand der Tumorausdehnung, des Lymphknotenbefalls und des Befalls anderer Organe wird die Weiterbehandlung festgelegt. In größeren Kliniken beraten Ärzte verschiedener Fahrichtungen über die beste Weiterbehandlung und empfehlen das weitere Vorgehen. In unserer Klinik ist ein interdisziplinäres Tumorteam, welches sich aus Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzten, Internisten, Onkologen, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Mitarbeitern des Krebsregisters und ambulant tätigen Ärzten zusammensetzt, installiert. Alle Tumorpatienten werden hier besprochen und die geeignete Nachbehandlung wird beraten und empfohlen. Unter Umständen kann sich bei Darmkrebs eine Chemotherapie oder eine Bestrahlung an den stationären Verlauf anschließen. Eine Rehabilitationskur ist im Anschluss oder zwischenzeitlich zu empfehlen.

Nach der Rehabilitation schliesst sich ein über fünf Jahre laufendes Überwachungsprogramm an, welches zum Ziel hat, das eventuelle Wiederauftreten des Tumors oder eine Metastasierung rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln. Insbesondere körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Ultraschall und Koloskopie werden durchgeführt. In einigen Fällen kann ein “Tumormarker” (CEA) die Diagnostik weiter verfeinern. Das gelingt jedoch nur, falls der Tumormarker schon vor der ersten Operation positiv war, das heisst, wenn er bereits zu diesem Zeitpunkt erhöht war.

Sollten Metastasen oder das erneute Auftreten des Tumors entdeckt werden, wird die Diagnostik weiter verfeinert und es wird das weitere Vorgehen festgelegt. In vielen Fällen läßt sich der Tumor oder die Metastase erneut operieren oder wird mit einer Chemotherapie behandelt. Die häufigsten Metastasen beim Darmkrebs sind Lebermetastasen. Lebermetastasen entstehen bei 30 % der Darmkrebspatienten. Da die Leber ein sehr anpassungsfähiges Organ ist, können viele Lebermetastasen operativ entfernt werden, sie können durch eine Chemotherapie verkleinert werden, es gibt die Möglichkeit der Zerstörung der Lebermetastasen durch hochfrequente Strahlung (RIA - ähnlich einer Mikrowelle), durch spezielle Laserstrahlung (LITT) und durch Vereisung (Kryotherapie). Diese Verfahren können zusätzlich oder allein in einer Operation angewandt werden, sind bei einem günstigen Sitz der Metastase auch laparoskopisch oder sogar ohne Operation nach Stich durch die Haut anwendbar.

Die Chemotherapie-Verfahren unterliegen einer ständigen Veränderung und Verbesserung. Inzwischen sind die ersten Chemotherapeutika auf dem Markt, die als Tablette eingenommen werden können. Spezielle Stadien des Darmkrebses werden mit einer angepassten Chemotherapie behandelt. Die Verträglichkeit der Medikamente bei Darmkrebs wurde deutlich verbessert.

Die Heilungsraten für ein Kolonkarzinom wurden entscheidend verbessert. Die 5-Jahres-Überlebensraten haben auf 50% aller Patienten zugenommen. Je eher die Erkrankung entdeckt wird, desto besser sind die Heilungschancen (Stadium I: 90%). Aber auch ausgedehnte Karzinome lassen sich unter günstigen Umständen komplett heilen.

Die Forschung arbeitet mit Hochdruck auf verschiedenen Gebieten, um die Therapien gegen Darmkrebs noch wirksamer zu machen.

Da die Karzinome aus Polypen entstehen, ist eine koloskopische Vorsorgeuntersuchung auch ohne den Verdacht auf ein Karzinom sinnvoll. Hier können die Polypen als Vorstufen erkannt und abgetragen werden. Diese Untersuchungen sollten unbedingt wahrgenommen werden.

Bei einem Rektumkarzinom gelten spezielle Regeln für die Behandlung, da die räumlichen Verhältnisse im kleinen Becken stark unterschiedlich zur Umgebung des Dickdarmes sind. Durch diesen Umstand ist die Operation eines Rektumkarzinoms nicht nur schwieriger, sondern es treten mehr Komplikationen und auch mehr Rezidive (erneutes Auftreten des Karzinoms in der Region) auf. Für die Behandlung des Rektumkarzinoms kann ein erfahrenes Ärzteteam von Vorteil sein.

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