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Hämorrhoiden

Diese Erkrankung ist nicht nur eine Vergrößerung der Blutgefässe, die sich innerhalb des Afters am Übergang von der Schleimhaut zur Haut befinden. Diese arteriellen Blutgefäße (Corpus cavernosus recti) sind Schwellkörper und dienen neben dem Schließmuskel zum Verschluss des Afters. Erst durch das korrekte Zusammenspiel von Muskulatur, Blutgefäßen, Haut, Schleimhaut und den jeweiligen Rezeptoren des Nervensystems wird eine komplette Abdichtung des Darmes nach außen, nicht nur gegen den normal geformten Stuhlgang sondern auch gegen flüssigen Stuhlgang und Gase erreicht. Das Corpus cavernosum recti trägt allein etwa 15 % zur Kontinenz bei. Bei der Entstehung der Hämorrhoiden kommt es zusätzlich zur Zerstörung von Bindegewebsfasern, die den Analbereich fest in Höhe des Beckenbodens halten sollen. Diese Fasern halten auch die Blutgefäße an Ort und Stelle. Ab dem 3. Lebensjahrzehnt altern diese Fasern und verlieren dadurch ihre Funktion. Durch die den Defekt der Fasern rutscht der eigentliche Analbereich mit den Blutgefäßen nach außen und es kommt zur Stauung der Blutgefäße, die jetzt durch die Sphinktermuskulatur abgeklemmt werden. Durch die tiefere, außen gelegene Lage des Blutgefäßplexus, kann das Blut nicht mehr so leicht abfließen, als wenn die Gefäße oberhalb liegen und es kommt zur erheblichen Vergrößerung und damit zu den Hämorrhoiden. Das Prinzip ist als Normalzustand und Erkrankung im folgenden Bild dargestellt. Wenn neben der einfachen Vergrößerung noch andere Beschwerden auftreten, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden.

 

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In einigen Fällen erweitern sich diese Blutgefäße außerordentlich und wölben sich vor, so dass sie in den Sphinkter hineinragen oder ihn sogar durchqueren und als Schwellung außerhalb des Afters sicht- und tastbar sind. Diese Erweiterung der Blutgefäße heisst Hämorrhoiden. Man teilt die Hämorrhoiden in vier Stadien ein (siehe Zeichnung und Tabelle).

Schema Hämorrhoiden

Grad 1

Innere Hämorrhoiden, die die Schleimhautgrenze nicht überschreiten

Grad 2

Innere Hämorrhoiden, die die Schleimhautgrenze überschreiten

Grad 3

Äußere Hämorrhoiden, die sich wieder zurückdrängen lassen

Grad 4

Äußere Hämorrhoiden, die sich nicht wieder zurückdrängen lassen (fixierte Hämorrhoiden)

In der letzten Zeit wurde der Analprolaps in die Klassifikation der Hämorrheiden mit einbezogen, so dass es eine neue Klassifikation gibt:

P0

Innere Hämorrhoiden

P1

Prolaps eines Polsters

P2

Prolaps zweier Polster

P3

zirkumferentieller Prolaps

A1

eine thrombosierte Hämorrhoide

A2

massive Thrombose

C

begleitende Läsion (Fissur, Abszess, Sphinkterhypertonie)

Die Ursache für die Erweiterung werden zusätzlich erhöhte Drücke im Gefäßsystem des kleinen Beckens, wie sie zum Beispiel bei einer Schwangerschaft vorkommen können, diskutiert. Starkes ständiges Pressen beim Stuhlgang könnte auch eine Rolle spielen. Auch ständig zu flüssiger Stuhl führt zu einer Fehlbelastung des Analsystems und damit eventuell zu Hämorrhoiden. Außerdem kommen Entzündungen des Analbereiches in Frage. Bei Entzündungen werden Blutgefässe weit gestellt. Auf Kältereize reagiert der Schwellkörper ebenfalls mit einer Schwellung. Bekannt sind Hämorrhoiden auch bei Patienten mit schweren chronischen Lebererkrankungen (Leberzirrhose), hier kommt es zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen, da der normale Weg über die Leber versperrt ist. Allerdings muss hier bereits die Anlage zu Hämorrhoiden vorhanden sein, um die Vergrößerung der Blutgefäße außerhalb des Afters sichtbar zu machen.

Kleinere Hämorrhoiden verursachen keine Symptome. Je nach Ausprägung der Erkrankung kann es zu Juckreiz, Blutung, Entzündung oder einer Thrombose kommen. Besonders beim Stuhlgang können starke Schmerzen auftreten. Da bei einer krankhaften Vergrößerung der Schwellkörper die Abdichtung gegen Stuhl und Gase nicht mehr optimal ist, treten die oben genannten Symptome auf und es kann zusätzlich zu Stuhlschmieren und unwillkürlichem Luftabgang kommen. Eine zusätzliche Rolle für die Undichtigkeit spielt der Vorfall der Analregion nach außen, weil die Schleimhaut des Mastdarms keine Rezeptoren besitzt und so ein Stuhlabgang nicht bemerkt wird.

Beim Auftreten von Symptomen, besonders bei Blutungen, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Hier muss der Ausschluss einer anderen Erkrankung durchgeführt werden. Blutungen sind ein Hauptsymptom von Darmkrebs, so dass die Ursache der Blutung zweifelsfrei festgestellt werden sollte. Auch Polypen und Entzündungen können eine Blutung verursachen. Der Arzt wird eine genaue Befragung und eine klinische Untersuchung vornehmen. Weiterhin gehören eine Rektoskopie und Proktoskopie zur Untersuchung. Zur eindeutigen Diagnostik von Blutungen gehört auch eine Koloskopie. Diese sollte auch dann durchgeführt werden, wenn eine Hämorrhoide geblutet hat, um Polypen oder eine Krebserkrankung auszuschließen.

In allen Stadien sollte eine Stuhlregulierung und eventuell eine zugehörige Diät erfolgen. Insbesondere zu harter Stuhl kann durch die Aufnahme von genügend Flüssigkeit (2 Liter pro Tag) und eine ballaststoffreiche Ernährung vermieden werden. Das Auftreten von Durchfall ist ebenfalls nicht wünschenswert, da eine leichte, durch Hämorrhoiden verursachte Inkontinenz verschlimmert werden kann. Sollte die Umstellung der Ernährung nicht möglich sein, ist zumindest die Einnahme von Lactulose und Ballaststoffen (z.B. Flohsamen oder Leinsamen) zu empfehlen.

Bei einer Erkrankung I. Grades kann abgewartet werden. Falls es zu Komplikationen kommt (Entzündung, Thrombose) kann die Anwendung von entzündungshemmenden Zäpfchen, Salben und Sitzbädern die Beschwerden lindern, wird aber die Erweiterung der Blutgefässe nicht sofort beheben. Der Stuhlgang sollte reguliert werden und die Ernährung sollte ballaststoffreich sein. Eine operative Behandlung ist nur gelegentlich nötig, wenn sich die Hämorrhoiden weiter vergrößern. Vor allem kommt hier die Verödung (Sklerosierung in Betracht. Gelegentlich helfen abschwellende Nasentropfen, die man auf eine Mullkompresse tropft und dann vor den After legt.

 

Kleinere Hämorrhoiden (Grad II) können verödet oder mit einer Gummibandligatur (Baron-Ligatur) behandelt werden, bei hartnäckiger Erkrankung kann auch hier die Operation Erfolg zeigen. Die Barron-Liagtur hat eine Erfolgsquote von 95 %, allerdings ist die Rezidivrate mit 25 % in 5 Jahren recht hoch. Weiterhin existiert eine neue Methode, bei der die zuführenden Arterien mit einem speziellen Ultraschall aufgesucht und dann mit einer Unterbindung verschlossen werden. Die Hämorrhoiden werden damit von der Blutzufuhr abgeschnitten und bilden sich weitgehend zurück. Das Verfahren ist einfach, stellt jedoch hohe Anforderungen an die technische Ausstattung. Nachteil der Doppler-Methode ist, dass das Gewebe nicht durch einen Pathologen untersucht wird und somit zusätzliche Erkrankungen nicht entdeckt werden. Außerdem ist die apparative Ausstattung relativ teuer, so dass sich in der jetzigen Spardiskussion nicht viele Praxen und Kliniken zur Anschaffung durchringen konnten. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor. Bei 20 % der Patienten kommt es nach der Doppler-Methode nach einem Jahr bereits zu erneuten Hämorrhoiden oder die Hämorrhoiden haben sich nicht ausreichend zurückgebildet. Mit der Radiofrequenztherapie werden die Knoten erwärmt, so dass sich eine Narbe bildet, die zur Schrumpfung der Hämorrhoiden führt. Die Kryotherapie hat das gleiche Ziel, wirkt aber auf der Grundlage von extremer Kälte, die das Gewebe zerstört.

Bei größeren Hämorrhoiden (Grad III und IV) wird eine Operation empfohlen. Etwa 10 % der an Hämorrhoiden Erkrankten erreichen diese Stadien. Die Operation entfernt die erweiterten Blutgefässe mit oder ohne Schleimhaut und Anoderm. Je weniger Schleimhaut und vor allem Anoderm entfernt wird, desto besser wird die Funktion des Afters nach der Operation sein. In Deutschland wird meist eine Methode angewendet, bei der die Hämorrhoiden mit der Schleimhaut entfernt werden (Milligan-Morgan). Die weiteren Verfahren werden wegen des höheren Schwierigkeitsgrades in weniger Kliniken durchgeführt (Parks, Ferguson, Fansler). Als neues Operationsverfahren wird die Klammernahtmethode (LONGO) vorgenommen. Dabei wird Schleimhaut entfernt, so dass die Blutgefäße, die die Hämorrhoiden bilden, wieder an die ursprüngliche Stelle gebracht werden. Die zuführenden Blutgefäße werden verschlossen und die Schleimhaut wird mit der gleichen Handbewegung entfernt und genäht, so dass neben der besseren Kosmetik auch weniger Schmerzen nach der Operation auftreten. Dieses Verfahren ist auch das einzige der bekannten Verfahren, bei dem der Analbereich wieder in die korrekte Position gebracht wird und bei dem kaum ein Schleimhautverlust entsteht.

Stadium

Methode

Alternativen

Grad 1

Ballaststoffe

Sklerosierung

Grad 2

Ballaststoffe
Gummibandligatur

Sklerosierung
Hamorrhoiden-Arterien-Ligatur
Radiofrequenztherapie
Kryotherapie

Grad 3

Ballaststoffe
Exzision nach Ferguson/LONGO

Gummibandligatur
Hamorrhoiden-Arterien-Ligatur

Grad 4

Ballaststuffe
Fansler-Arnold/LONGO

 

Die Operationen bei Hämorrhoiden III. und IV. Grades werden vor allem während eines kurzen stationären Aufenthaltes operiert. Ambulante Operationen sind wegen der teilweise recht hoch zu dosierenden Schmerzmittel und der möglichen Nachblutungen nur in Ausnahmefällen sinnvoll.

Als Komplikationen werden sehr selten Funktionsstörungen des Afters beobachtet. Allerdings kann es nach der Operation zu Nachblutungen (bei bis zu 3% der Operierten) kommen und es kann sein, dass für die erste Zeit nach der Operation ein Blasenkatheter erforderlich ist. Seltener kommt es zu Verletzungen des Sphinkterapparates, die dann allerdings eine teilweise (für flüssigen Stuhl oder für Gas) oder komplette Inkontinenz nach sich ziehen können.

Nach der Operation sollten Mittel eingenommen werden, die den Stuhl weich machen und so den Stuhlgang erleichtern. Dadurch werden postoperative Schmerzen beim Stuhlgang weitgehend vermieden.Um eine mechanische Reizung des Anus zu vermeiden, sollten nach dem Stuhlgang eine Dusche benutzt werden, um die Verunreinigungen abzuwaschen und die eventuell noch bestehende Wunde zu säubern.

Bücher: Thema Hämorrhoiden

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Inhalt in Broschüre

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